A hemoglobina é um tetrâmero composto por dois pares de cadeia da globina. Anormalidades presentes nessa proteína são denominadas de hemoglobinopatias. As hemoglobinopatias constituem um grupo de doenças de origem genética, em que mutações nos genes que codificam a hemoglobina levam a alterações nesta produção. Estas alterações podem ser divididas em estruturais ou de produção. As alterações estruturais são aquelas em que a hemoglobina produzida não funciona da forma adequada, o que leva a redução na vida útil dos glóbulos vermelhos e a outras complicações. As alterações de produção são aquelas que resultam em uma diminuição na taxa de produção da hemoglobina, o que leva a graus variados de anemia.

Há aproximadamente 1000 diferentes variantes dos genes que codificam as cadeias da globina. A classificação clínica mais comum baseia-se na nomenclatura associada à alteração na cadeia da globina envolvida. Dois grupos de genes da hemoglobina estão envolvidos na sua produção e se localizam na extremidade dos braços curtos dos cromossomos 16 e 11.

A doença falciforme refere-se não apenas aos indivíduos com anemia falciforme, mas também aos heterozigotos em que uma mutação do gene da β-globina inclui a mutação falciforme e o segundo alelo da β-globina inclui uma mutação genética diferente desta, como mutações associadas à HbC, Hb β-talassemia, Hb D e HbO Arab. A hemoglobina S (HbS) é resultado na mudança de um único par de bases, tiamina por adenina, no sexto códon do gene β-globina. Essa alteração codifica a valina, em vez da glutaminana sexta posição da molécula da β-globina. Na anemia falciforme, a HbS chega a constituir 90% da hemoglobina total. Na doença falciforme, a HbS é > 50% do total das hemoglobinas.

A hemoglobinopatia mais frequente em nosso meio é a anemia falciforme. Nela, uma mutação no gene que codifica uma parte da hemoglobina resulta em uma alteração estrutural em que a hemoglobina produzida tem uma forte tendência a se polimerizar  sempre que o sangue é exposto a menores concentrações de oxigênio. Esta tendência é extremamente ruim para o organismo, pois leva a ciclos repetidos de polimerização e despolimerização cada vez que o sangue destes pacientes navega pelos capilares onde o oxigênio é entregue aos tecidos, e onde, por conseguinte a quantidade de oxigênio é naturalmente menor. Esses ciclos repetidos de polimerização e despolimerização levam a lesões na membrana da hemácia que, além de gerarem algumas hemácias em forma de foice, que dão o nome à doença, também interferem em sua capacidade de trafegar pelos capilares (vasos finos presentes em várias partes do corpo), favorecendo à ocorrência de bloqueios na circulação (vasoclusão). Além disso, essas hemácias têm uma vida útil muito reduzida, o que contribui tanto para a anemia quanto para o estabelecimento de um estado inflamatório crônico em consequência da necessidade de lidar com todos os produtos liberados pela morte precoce destas células. O resultado final é uma doença caracterizada por redução na oxigenação de todos os tecidos de forma lenta e progressiva, entremeada por períodos em que estes episódios de vasoclusão se tornam mais agudos, levando a crises álgicas, priapismo, síndrome torácica aguda ou acidentes vasculares cerebrais. Aos cinco anos, a maioria das crianças com anemia falciforme apresentam asplenia funcional. Portanto, a sepse bacteriana é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nessa população de pacientes.

Outra hemoglobinopatia frequente em nosso meio é a talassemia. Ao contrário da doença falciforme, aqui não há defeito na estrutura dos glóbulos vermelhos, mas uma redução na sua produção. A talassemia é classificada em alfa talassemia, onde ocorre uma mutação no cromossomo 16, e beta talassemia, onde há mutação no cromossomo 11.A gravidade desta redução varia conforme o tipo de mutação genética, assim como o número de cópias presentes destas mutações. Como é de conhecimento mais geral, a maioria de nossos genes possui duas cópias (uma em cada cromossomo), herdadas de nossos pais e mães respectivamente. No caso da talassemia, quando apenas uma das cópias possui a mutação, a cópia normal é suficiente para evitar uma anemia mais grave, e os pacientes são portadores de uma condição sem nenhuma gravidade conhecida como traço talassêmico. No entanto, quando as mutações estão presentes em ambas as cópias, a queda na produção da hemoglobina é mais intensa, podendo inclusive levar o paciente ao óbito.

O diagnóstico precoce das hemoglobinopatias é essencial para um tratamento adequado. Caso não identificadas precocemente, podem constituir uma ameaça à vida dos pacientes. A triagem neonatal é um método fundamental para rastreio das hemoglobinopatias. Em caso de alteração, deve-se realizar a eletroforese de hemoglobinas para confirmação diagnóstica.

No caso da talassemia, o tratamento baseia-se na redução dos sintomas, da morbidade associada à anemia, redução ou prevenção da hematopoiese extramedular, por meio do regime de transfusões regulares, e eliminação do excesso de ferro acumulado pela maior absorção intestinal e/ou transfusões. Na anemia falciforme, o tratamento consiste no monitoramento das complicações decorrentes das vasoclusões, no uso de medicamentos que reduzem a velocidade e intensidade destas vasoclusões (como a hidroxiureia, L-glutamina, voxelotor e crizanlizumab) e na transfusão sanguínea. Esses pacientes devem ser adequadamente imunizados e receber antibioticoterapia profilática. O transplante de células tronco hematopoiéticas ou Transplante de Medula Óssea ( TCTH / TMO) é uma potencial terapia curativa para Talassemia e para Doença Falciforme e vem ganhando espaço, no Brasil, nos últimos anos.

Referências:

- Thalassaemia International Federation (TIF): Guidelines for the management of transfusion dependent thalassaemia (TDT), 4th edition (2021)

- American Society of Hematology (ASH): Guidelines for sickle cell disease – Stem cell transplantation (2021)

- International Collaboration for Transfusion Medicine (ICTM): Red blood cell specifications for patients with hemoglobinopathies – A systematic review and guideline (2018)

- TIF: Guidelines for the management of non-transfusion dependent thalassaemias (NTDT), 2nd edition (2018)

- European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT): Guideline article for hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease − Indications and management recommendations from an international expert panel (2014)

Texto elaborado pela Dra. Thabata Cristina Paradas Moreira da Silva, médica Oncologista pediátrica, especialista em Transplante de Medula Óssea (TMO).