As leucemias são tipos de câncer originados na medula óssea, tecido amarelado e gorduroso localizado no interior de alguns ossos e responsável pela produção das células sanguíneas a partir de uma mesma célula de origem, chamada célula-tronco ou progenitora. A medula óssea produz, de forma simplificada, três tipos de células que posteriormente são liberadas no sangue: os glóbulos vermelhos ou hemácias, responsáveis pelo transporte de oxigênio para os tecidos; os glóbulos brancos ou leucócitos, encarregados da defesa do organismo; e as plaquetas, essenciais para evitar sangramentos.

Nas leucemias ocorre uma transformação maligna de um dos tipos de célula progenitora, que passa a apresentar uma proliferação exacerbada. Podem ser divididas em leucemias agudas e leucemias crônicas baseado em qual célula foi acometida e no tempo de evolução de doença.

 As leucemias agudas surgem quando a célula que sofre transformação maligna para em uma fase muito jovem (imatura) e é incapaz de amadurecer, multiplicando-se rapidamente e passando a ocupar a medula óssea e posteriormente o sangue, impedindo a produção das outras células e levando ao surgimento de anemia (diminuição dos glóbulos vermelhos), risco de infecções (pois os glóbulos brancos maduros e que fazem a defesa do organismo não são produzidos) e sangramento (por redução das plaquetas). É uma enfermidade com evolução de semanas a dias e com alto risco de óbito se não for rapidamente tratada. Já nas leucemias crônicas, as células preservam sua capacidade de amadurecer, mas proliferam de modo exacerbado, havendo sintomas de acúmulo dessas células.  A evolução é arrastada podendo durar de meses a anos.

A Leucemia Mieloide Crônica (LMC), doença tema do artigo de hoje, é um tipo de leucemia crônica, rara, e que acomete um em cada 100 mil adultos, a maioria em torno dos 50 anos, apesar de existirem alguns casos em adultos jovens e crianças.

A doença é adquirida, ou seja, não passa de pais para filhos, e atualmente já se sabe que é causada por um rearranjo cromossômico nas células progenitoras mieloides. Segmentos do cromossomo 9 se soltam e se prendem à extremidade do cromossomo 22 e vice-versa e a combinação final no cromossomo 22 forma um cromossomo que foi denominado de Philadelphia (Ph). Esse cromossomo Ph produz uma proteína chamada BCR-ABL, que ordena o organismo a aumentar a produção de leucócitos.

Essa descoberta sobre o cromossomo Philadelphia foi extremamente importante, pois permitiu o surgimento de uma terapia alvo: os inibidores da ação da proteína BCR-ABL (ITKs ou inibidores de tirosina quinase). Esse medicamento revolucionou o tratamento da LMC, que passou de uma doença de alta mortalidade e cuja única terapia curativa era o transplante alogênico de medula óssea, para uma enfermidade em que 70-80% dos pacientes podem ser mantidos em remissão completa (ou seja, sem sinais de doença), somente com comprimidos diários.  

A doença evolui em três fases: crônica, acelerada e crise blástica. A fase crônica, que geralmente dura anos (cerca de 3 a 5 anos), apresenta nenhum ou poucos sintomas, podendo somente apresentar- se com aumento de glóbulos brancos no exame de sangue. Se não tratada, a LMC pode evoluir para a fase acelerada (duração de 1-2 anos), quando a proliferação de células da medula óssea perde controle e, posteriormente, para crise blástica (duração de meses), que se comporta como uma leucemia aguda e deve ser tratada como tal.

Os sintomas podem ser: nenhum, fraqueza, sudorese intensa à noite, emagrecimento não intencional, febre, sensação de inchaço abdominal causado por aumento do baço e, eventualmente, sangramentos.

O diagnóstico é suspeitado quando, além dos sinais clínicos e sintomas descritos acima, o paciente apresenta número aumentado de leucócitos maduros no hemograma. A confirmação diagnóstica ocorre somente quando se encontra em sangue ou na medula óssea o cromossomo Philadelphia e/ou a proteína BCR-ABL com exames de citogenética e biologia molecular, respectivamente. Esses exames permitem ainda a ‘’quantificação’’ da doença, permitindo acompanhamento e avaliação do tratamento nos níveis genéticos e moleculares.

Atualmente, o tratamento é feito à base de comprimidos, os inibidores de tirosino-quinase (ITKS ou inibidores da ação da proteína BCR-ABL) como o imatinibe, dasatinibe e nilotinibe. O medicamento deve ser ministrado diariamente e consegue deixar cerca de 80% dos pacientes sem sinais clínicos e moleculares (proteína BCR- ABL praticamente indetectável no sangue) da doença.  Ao longo do tratamento deve-se monitorar a quantidade de proteína BCR-ABL e/ou o cromossomo Ph no sangue e, caso não haja queda nos níveis preconizados, pode-se aumentar a dose ou até trocar a droga. O medicamento deve ser mantido para o resto da vida, pois cerca de 50% dos pacientes que suspendem o tratamento têm o retorno da doença. Existem estudos clínicos em andamento para avaliar a possibilidade de suspensão dos ITKs em pacientes com muito tempo sem doença molecular detectável, mas até os resultados dessas pesquisas não se deve suspender a medicação sem o consentimento do seu médico.

A única terapia curativa para a Leucemia Mieloide Crônica ainda é o transplante de medula óssea alogênico. No entanto, visto que esta é uma terapia agressiva e não é isenta de riscos e complicações, e dada a ótima resposta com os ITKS, esta deve ser reservada somente para casos específicos como pacientes que não respondem a duas linhas de ITKS ou que apresentem transformação/ progressão da doença para fase acelerada ou crise blástica.

*Médica hematologista pela Universidade de São Paulo (USP), membro da equipe de Hematologia e Transplante de Medula Óssea (TMO) da BIO SANA’S e equipe de Hematologia e Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC).

Referências:

[1] Wintrobe’s Clinical Hematology - 13 edition

[2] Diretrizes da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea 2012